入会の申込


入会を希望される方は,以下の事項をお書きになって事務局へ郵送するか,電子メールでお送りください。


色覚差別撤廃の会 入会申込書

申込日(西暦):   年 月 日
ふりがな: 
氏  名: 
郵便番号: 
住  所: 
電話番号: 
FAX番号: 
メールアドレス: 
生年(西暦年のみ):
下記の番号のいずれかを選択して下さい。(  )
 1 正会員 (色覚異常とされた方・ご本人)
 2 準会員 (色覚異常とされた方のご家族)
 3 賛助会員(本会の目的に賛同する方)
コメント(入会のきっかけ、これまでの体験と感想、会への期待と抱負など、ご自由にどうぞ)


会について